Udhëzuesi juaj për mënyrën si funksionon rimbursimi i Medicare

Përmbajtje

• Llojet e rimbursimit të Medicare
• Ofrues pjesëmarrës
• Ofruesi i zgjedhjes
• Ofrues jo pjesëmarrës
• Rrethanat speciale
• Rimbursimi i Medicare dhe Pjesa A
• Rimbursimi i Medicare dhe Pjesa B
• Rimbursimi i Medicare dhe Avantazhi i Medicare (Pjesa C)
• Rimbursimi i Medicare dhe Pjesa D
• Rimbursimi i Medicare dhe Medigap
• Si paraqitni një kërkesë për rimbursim të Medicare?
• Në fund të fundit

Nëse keni Medicare origjinale, shumicën e kohës nuk duhet të shqetësoheni për paraqitjen e kërkesave për rimbursim. Sidoqoftë, rregullat e Medicare Advantage dhe Medicare Pjesa D janë pak më ndryshe.

Qendrat për Medicare dhe Medicaid (CMS) përcaktojnë tarifat e rimbursimit për të gjitha shërbimet dhe pajisjet e ofruara për marrësit e Medicare. Kur një ofrues pranon detyrën, ata pranojnë të pranojnë tarifat e krijuara nga Medicare. Ofruesit nuk mund t'ju japin faturë për ndryshimin midis normës së tyre normale dhe tarifave të caktuara të Medicare. Shumica e pagesave të Medicare u dërgohen ofruesve të shërbimeve të Pjesës A dhe Pjesës B të mbuluara.

Mbani në mend, ju jeni akoma përgjegjës për të paguar kompensimet, sigurimin e monedhave dhe zbritjet që i keni borxh.

Sipas Fondacionit të Familjes Kaiser, pagesa e Medicare arriti në 731 miliard dollarë në vitin 2018 për shërbimet ndaj individëve të mbuluar. Pesëdhjetë e pesë përqind e asaj ishte për pjesët A dhe B, 32 përqind për pagesa të avantazhit të Medicare dhe 13 përqind për Pjesën D të mbuluara me ilaçe.

Llojet e rimbursimit të Medicare

Le të shohim llojet kryesore të ofruesve të Medicare për Medicare origjinale (pjesa A dhe B) dhe si funksionon rimbursimi.

Ofrues pjesëmarrës

Shumica e ofruesve bëjnë pjesë në këtë kategori. Ata kanë nënshkruar një kontratë me Medicare për të pranuar detyrën. Ata pranojnë të pranojnë tarifa të përcaktuara CMS për shërbimet e mbuluara. Ofruesit do ta faturojnë Medicare drejtpërdrejt, dhe nuk do të duhet të paraqisni një kërkesë për rimbursim.

Në raste të rralla, një ofrues mund të dështojë ose të refuzojë të paraqesë një kërkesë dhe mund t'ju faturojë drejtpërdrejt për shërbime; sidoqoftë, nëse pranojnë detyrë, ata janë përgjegjës për paraqitjen e kërkesës.

Nëse keni provuar ta merrni ofruesin të paraqesë një kërkesë dhe ata refuzojnë, mund ta raportoni çështjen duke thirrur 1-800-MEDICARE ose linjën e mashtrimit të Inspektorit të Përgjithshëm në 800-HHS-TIPS.

Nëse keni qenë të pasuksesshëm në paraqitjen e ofruesit për të paraqitur, ju gjithashtu mund të paraqisni për rimbursim me Kontraktorin Administrativ tuaj Medicare (MAC). Ne do të diskutojmë se si në detaje pak më vonë.

Ofruesi i zgjedhjes

Këta ofrues nuk e pranojnë Medicare dhe kanë nënshkruar një kontratë që të përjashtohet. Nëse shkoni te një ofrues i rregullt, ju duhet të paguani për të gjitha shërbimet. Mimet mund të jenë më të larta se tarifat e Medicare dhe nuk mund të bëni kërkesë për këto tarifa, përveç nëse ato janë pjesë e kujdesit mjekësor urgjent. Ju jeni përgjegjës për pagimin e ofruesit direkt.

Ofruesi duhet t'ju japë informacione mbi tarifat e tyre. Shtë një ide e mirë për të konfirmuar që një ofrues pranon detyrën e Medicare për të shmangur tarifat më të larta ose të papritura. Ofruesit e zgjedhjes nuk janë kategoria më e vogël. Një shembull i një ofruesi të rregullt është një psikiatër, shumë prej të cilëve nuk e pranojnë Medicare.

Ofrues jo pjesëmarrës

Nëse ofruesi nuk është një ofrues pjesëmarrës, kjo do të thotë se ata nuk pranojnë detyrë. Ata mund të pranojnë pacientë Medicare, por ata nuk kanë rënë dakord të pranojnë normën e caktuar të Medicare për shërbimet.

Kjo mund të thotë që ju duhet të paguani deri në 15 përqind më shumë sesa norma e aprovuar nga Medicare për një shërbim. Shtetet mund ta kufizojnë këtë normë në një zbritje prej 5 përqind, e quajtur gjithashtu një "tarifë kufizuese". Kjo është shuma maksimale që mund të ngarkohet për pacientët Medicare pas 20 përqind të bashkë-sigurimit.

Ofruesit jo pjesëmarrës mund të pranojnë akoma disa pagesa nga Medicare për shërbime specifike por jo të gjitha. Sidoqoftë, pajisjet e qëndrueshme mjekësore (DME) nuk hyjnë nën rregullin e ngarkesës kufizuese.

Disa ofrues që nuk marrin pjesë do të faturojnë Medicare, por të tjerët mund t'ju kërkojnë t'i paguani ato direkt dhe të paraqisni kërkesën tuaj Medicare që do të rimbursohet.

Rrethanat speciale

Në disa raste, një ofrues mund t'ju kërkojë të nënshkruani një Njoftim Përfitues të Avancuar (ABN), një formë e heqjes dorë nga përgjegjësia që shpjegon pse një ofrues beson se një shërbim specifik mund të mos mbulohet nga Medicare. Formulari duhet të jetë shumë specifik për arsyen pse ofruesi beson se një shërbim mund të mos mbulohet. Nuk mund të jetë një njoftim i përgjithshëm batanije.

Me nënshkrimin e ABN, ju pranoni tarifat e pritura dhe pranoni përgjegjësinë për të paguar shërbimin nëse Medicare mohon rimbursimin. Sigurohuni që të bëni pyetje në lidhje me shërbimin dhe kërkoni nga ofruesi juaj të paraqesë një kërkesë së pari me Medicare. Nëse nuk e përcaktoni këtë, do të faturoheni direkt.

Rimbursimi i Medicare dhe Pjesa A

Pjesa A e Medicare përfshin:

• spital
• shëndeti në shtëpi
• infermier i aftë

Të gjitha shpenzimet e lidhura me shërbimin tuaj mbulohen nga Medicare nëse është një ofrues pjesëmarrës që pranon detyrën e Medicare. Ju jeni përgjegjës për pjesën tuaj (kompensim, zbritje dhe monedhë).

Në disa raste, ju mund të keni nevojë të paraqisni një kërkesë nëse objekti nuk e paraqet kërkesën ose nëse merrni një faturë nga një ofrues sepse ofruesi ose furnizuesi nuk është i kontraktuar me Medicare.

Ju mund të kontrolloni statusin e të gjitha kërkesave tuaja të shpenzimeve të mbuluara në dy mënyra:

• Përmes Njoftimit Përmbledhje të Medicare, të dërguar tek ju çdo 3 muaj
• Duke hyrë në MyMedicare.gov për të parë statusin e kërkesave

Rimbursimi i Medicare dhe Pjesa B

Pjesa B e Medicare mbulon:

• vizitat e mjekut
• operacione ambulatore
• ilaçet e recetave të dhëna nga një ofrues i kujdesit shëndetësor
• disa kujdes parandalues ​​si mamografi dhe kolonoskopia
• disa vaksina

Disa mjekë që nuk marrin pjesë mund të mos paraqesin kërkesë te Medicare dhe mund t'ju faturojnë direkt për shërbime. Kur zgjidhni një mjek, sigurohuni që ata pranojnë detyrën e Medicare. Ofruesit që nuk marrin pjesë mund t'ju kërkojnë të paguani përpara dhe të paraqisni një kërkesë.

Mos harroni, ju nuk mund të paraqisni një kërkesë nëse vizitoni një mjek të rregullt. Ju jeni përgjegjës për të gjithë akuzën, përveç kujdesit urgjent.

Medicare nuk paguan për shërbime jashtë SH.B.A.-së, përveç në kushte të veçanta si një urgjencë kur një mjek ose institucion i SH.B.A.-së nuk është afër. Medicare përcakton këto raste në baza individuale pasi të paraqisni një kërkesë.

Medicare do të paguajë për shërbimet në anije në raste urgjente mjekësore ose situata dëmtimi. Ju mund të bëni kërkesë nëse keni Pjesën B, nëse mjeku që po ju trajton është i autorizuar të ushtrojë praktikë në SH.B.A., dhe nëse jeni shumë larg nga një strukturë amerikane kur ndodhi urgjenca.

Rimbursimi i Medicare dhe Avantazhi i Medicare (Pjesa C)

Medicare Advantage ose Pjesa C funksionon pak më ndryshe pasi është sigurim privat. Përveç mbulimit të Pjesës A dhe Pjesës B, mund të merrni mbulim shtesë si dhëmbë, vizion, ilaçe pa recetë dhe më shumë.

Shumica e kompanive do të paraqesin kërkesa për shërbime. Meqenëse Medicare Advantage është një plan privat, ju kurrë nuk paraqisni për rimbursim nga Medicare për ndonjë shumë të papaguar. Do të paraqisni një kërkesë në kompaninë e sigurimeve private për t'ju rimbursuar nëse jeni faturuar direkt për shpenzimet e mbuluara.

Ekzistojnë disa mundësi për planet e avantazheve, përfshirë HMO dhe PPO. Secili plan ka ofrues të brendshëm dhe jashtë rrjetit. Në varësi të rrethanave, nëse shihni një ofrues jashtë rrjetit, mund t'ju duhet të paraqisni një kërkesë që do të rimbursohet nga plani. Sigurohuni që kur të regjistroheni të pyesni planin rreth rregullave të mbulimit. Nëse jeni akuzuar për një shërbim të mbuluar, mund të kontaktoni kompaninë e sigurimeve për të pyetur se si të paraqisni një kërkesë.

Rimbursimi i Medicare dhe Pjesa D

Pjesa D e Medicare ose mbulimi i barnave me recetë sigurohet përmes planeve private të sigurimit. Secili plan ka rregullat e veta për atë që barnat mbulohen. Këto rregulla ose lista quhen formulare dhe ajo që ju paguani bazohet në një sistem të niveleve (gjenerike, markë, ilaçe specialiteti, etj.).

Farmacia (porosi me pakicë ose porosi) ku plotësoni recetat tuaja do të paraqesë pretendimet tuaja për ilaçet e mbuluara. Ju duhet të paguani kompensimin dhe çdo bashkë-sigurim. Nëse paguani vetë një ilaç, nuk mund të paraqisni një kërkesë në Medicare.Claimsdo pretendim do të paraqitet tek ofruesi juaj i sigurimit.

Arsyet për të cilat mund të keni nevojë të paraqisni një kërkesë për ilaçet e Pjesës D përfshijnë:

• keni paguar për një vaksinë e cila është e mbuluar
• keni udhëtuar jashtë zonës suaj të planit dhe keni ikur nga ilaçet dhe ju është dashur të blini ato
• ju është dhënë mjekimi në një dhomë urgjence, operacioni ambulant ose klinikë nga një farmaci jashtë rrjetit gjatë "statusit të vëzhgimit" tuaj
• nuk keni pasur akses në ilaçet tuaja për shkak të një gjendje emergjence ose fatkeqësie federale dhe u desh t'i blini ato

Në disa raste, nëse ilaçi nuk është i mbuluar ose kostoja është më e lartë se sa prisni, mund t'ju duhet të pyesni planin për mbulimin.

Nëse keni paguar për një ilaç, mund të kërkoni rimbursimin duke plotësuar një Formular të Kërkesës për Përcaktimin e Mbulimit të Modelit. Nëse nuk keni paguar për ilaçet, ju ose mjeku juaj mund të kërkoni planin tuaj për një "përcaktim mbulimi" ose një përjashtim për të mbuluar ilaçet. Ju gjithashtu mund të paraqisni një apel me shkrim për të mbuluar ilaçet.

Rimbursimi i Medicare dhe Medigap

Medicare paguan për 80 përqind të shpenzimeve tuaja të mbuluara. Nëse keni Medicare origjinale, ju jeni përgjegjës për 20 përqind të mbetur duke paguar zbritje, kompensime dhe bashkë-sigurim.

Disa njerëz blejnë sigurim plotësues ose Medigap përmes sigurimeve private për të ndihmuar në pagimin e disa prej 20 përqind. Ka 10 plane të ndryshme që ofrojnë mundësi të ndryshme mbulimi.

Medigap do të paguajë vetëm për artikujt e aprovuar nga Medicare, dhe ju nuk mund të blini Medigap nëse keni një plan të avantazhit të Medicare. Nuk ka kufizime në rrjet me planet e Medigap. Nëse ofruesi pranon detyrën, ata pranojnë Medigap.

Nëse shkoni te një ofrues që pranon detyrën e Medicare, pasi të jetë paraqitur kërkesa te Medicare, bilanci mund të paguhet nga plani juaj Medigap. Mos harroni të tregoni kartën tuaj Medigap së bashku me kartën tuaj Medicare tek ofruesi juaj në kohën e shërbimit.

Pasi Medicare paguan pjesën e vet, bilanci i dërgohet planit të Medigap. Plani do të paguajë një pjesë ose të gjitha në varësi të përfitimeve të planit tuaj. Do të merrni gjithashtu një shpjegim të përfitimeve (ZAB) ku detajohen se çfarë është paguar dhe kur.

Nëse jeni faturuar ose ju është dashur të paguani përpara, ju keni një vit nga data e shërbimit për të paraqitur një kërkesë për rimbursim.

Si paraqitni një kërkesë për rimbursim të Medicare?

Siç e përmendëm më parë, është e rrallë që ju të duhet të paraqisni një kërkesë nëse keni Medicare origjinale (pjesa A dhe B) dhe ofruesi i shërbimit është një ofrues pjesëmarrës.

Ju mund të shikoni ndonjë pretendim të pazgjidhur duke kontrolluar Njoftimin tuaj Përmbledhje të Medicare (me postë çdo 3 muaj) ose duke shkuar në MyMedicare.gov.

Paraqitja e kërkesës është një proces i thjeshtë. Ndiqni këto hapa:

1. Pasi të shihni pretendimet e pazgjidhura, së pari telefononi me ofruesin e shërbimit për t'u kërkuar atyre që të paraqesin kërkesën. Nëse ata nuk mund ose nuk do të paraqesin, ju mund ta shkarkoni formularin dhe të paraqisni vetë kërkesën.
2. Shkoni tek Medicare.gov dhe shkarkoni formularin e Kërkimit të Pacientit për Pagesë Mjekësore CMS-1490-S.
3. Plotësoni formularin duke ndjekur me kujdes udhëzimet e dhëna. Shpjegoni në detaje pse paraqitni një kërkesë (mjeku nuk arriti të paraqesë, furnizuesi ju ka faturuar, etj), dhe jepni faturën e artikuluar me emrin dhe adresën e ofruesit, diagnozën, datën dhe vendndodhjen e shërbimit (spitali, zyra e mjekut) dhe përshkrimi i shërbimeve.
4. Siguroni çdo informacion mbështetës që ju mendoni se do të jetë i dobishëm për rimbursimin.
5. Sigurohuni që të bëni dhe mbani një kopje të gjithçkaje që paraqisni për regjistrimet tuaja.
6. Postoni formularin tek kontraktori juaj Medicare. Ju mund të kontrolloni me drejtorinë e kontraktuesit për të parë se ku mund të dërgoni kërkesën tuaj. Kjo gjithashtu renditet nga shteti në Njoftimin tuaj Përmbledhje të Medicare, ose mund të telefononi Medicare në 1-800-633-4227.
7. Më në fund, nëse duhet të caktoni dikë tjetër që të paraqesë kërkesën ose të bisedojë me Medicare për ju, duhet të plotësoni formularin "Autorizimi për të Zbuluar Informacionin e Shëndetit Personal".

Në fund të fundit

Medicare origjinale paguan për shumicën (80 përqind) të shpenzimeve tuaja të mbuluara të Pjesës A dhe Pjesës B nëse vizitoni një ofrues pjesëmarrës që pranon detyrën. Ata gjithashtu do të pranojnë Medigap nëse keni mbulim shtesë. Në këtë rast, ju rrallë do të duhet të paraqisni një kërkesë për rimbursim.

Ju mund të mbani gjurmët e të gjitha pretendimeve tuaja në pritje duke rishikuar njoftimin tuaj të Përmbledhjes së Medicare në internet ose kur të vijë në postë.

Ju keni një vit nga data e shërbimit tuaj për të paraqitur një kërkesë nëse nuk është paraqitur kurrë nga ofruesi.

Në disa raste, ju mund të duhet të paguani për shërbimet tuaja dhe të paraqisni një kërkesë që do të rimbursohen. Procesi është i thjeshtë për tu ndjekur, dhe ndihma është në dispozicion. Nëse keni pyetje, mund të telefononi I-800-MJEKSORE ose të shkoni në Programin e Ndihmës së Sigurimit Shëndetësor Shtetëror (SHIP).

Ju nuk paraqisni formularët e kërkesave të Medicare nëse keni plane private të Medicare Advantage, Medigap ose Medicare. Medigap paguhet pasi Medicare zgjidh kërkesën.

Për Medicare Advantage dhe planet private të Pjesës D, ju paraqisni drejtpërdrejt me planin. Shtë një ide e mirë për të thirrur planin dhe të pyesni se si të paraqisni një kërkesë.