Përkufizime të rëndësishme për t'ju ndihmuar të lundroni në Medicare

Përmbajtje

• Skleroza anësore amiotrofike (ALS)
• Mbulimi katastrofik
• Qendrat për Shërbime Medicare dhe Medicaid (CMS)
• Kerkese
• Sigurimi i monedhës
• Kopjoj
• Hendeku i mbulimit
• Zbritet
• Vrima e donutit
• Pajisjet mjekësore të qëndrueshme (DME)
• Faza përfundimtare e sëmundjes renale (ESRD)
• Ndihmë shtesë
• Formulari
• Periudha e përgjithshme e regjistrimit
• Planet e Organizatës për Mirëmbajtjen e Shëndetit (HMO)
• Shuma e rregullimit mujor në lidhje me të ardhurat (IRMAA)
• Periudha fillestare e regjistrimit
• Dënimi për regjistrim të vonë
• Medicaid
• Përparësia e Medicare (Pjesa C)
• Shuma e miratuar nga Medicare
• Medicare Pjesa A
• Medicare Pjesa B
• Medicare Pjesa C
• Medicare Pjesa D
• Llogaritë e kursimeve të Medicare
• Planet Medigap
• Periudha e regjistrimit të hapur
• Regjistrimi origjinal
• Medicare origjinale
• Shpenzimet nga xhepi
• Maksimumi nga xhepi
• Ofruesi pjesëmarrës
• Planet e Organizatës së Preferuar të Ofruesit (PPO)
• Premium
• Ofruesi i kujdesit parësor (PCP)
• Planet e Tarifave Private për Shërbim (PFFS)
• Planet e Nevojave të Veçanta (SNP)
• Periudha speciale e regjistrimit (SEP)
• Administrata e Sigurimeve Shoqërore (SSA)
• Periudha dy vjeçare e pritjes
• Kreditë e punës

Kuptimi i rregullave dhe kostove të Medicare mund t'ju ndihmojë të planifikoni për nevojat tuaja të kujdesit shëndetësor. Por, për të kuptuar me të vërtetë Medicare, së pari duhet të njiheni me disa terma të rëndësishëm - {textend} por shpesh konfuz - {textend}.

Edhe nëse jeni marrë me sigurime në të kaluarën, Medicare ka gjuhën e vet dhe përdor fjalë dhe fraza të veçanta që vlejnë vetëm për planet dhe mbulimin e tij. Njohja e kuptimit të këtyre termave dhe mënyra se si ato zbatohen në Medicare mund t'ju ndihmojë të renditni informacionin, të lundroni në proces dhe të bëni zgjedhjen më të mirë të kujdesit shëndetësor që mundeni.

Këtu janë termat më të zakonshëm që mund të shihni kur eksploroni mundësitë tuaja të Medicare:

Skleroza anësore amiotrofike (ALS)

ALS është një gjendje që shkakton përkeqësimin e muskujve dhe përfundimisht çon në vdekje. Alsoshtë referuar gjithashtu si sëmundja e Lou Gehrig, e quajtur pas lojtarit të bejsbollit të ligës kryesore Lou Gehrig, i cili vdiq nga ALS në 1941.

Nëse keni ALS, ju keni të drejtë për Medicare edhe nëse nuk jeni 65 vjeç. Dhe ju kualifikoheni menjëherë - {textend} pa periudhën 2-vjeçare të pritjes që zakonisht kërkohet për kualifikimin e Medicare kur jeni nën 65 vjeç dhe keni një paaftësi kronike.

Mbulimi katastrofik

Ju filloni të merrni atë që quhet mbulim katastrofik sapo të arrini një shumë maksimale të shpenzimeve nga xhepi për ilaçet tuaja me recetë për vitin.

Në vitin 2020, mbulimi katastrofik fillon me 6,350 dollarë. Pasi të arrini këtë shumë, ju do të paguani vetëm një copay ose sigurim të vogël monedhash për pjesën tjetër të vitit të përfitimit.

Qendrat për Shërbime Medicare dhe Medicaid (CMS)

CMS është një agjenci federale që mbikëqyr Medicare dhe Medicaid, si dhe lehtësitë që kontraktohen me ta. Rregulloret e publikuara nga CMS sigurojnë që të gjitha lehtësitë që pranojnë Medicare dhe Medicaid për pagesë plotësojnë disa standarde.

Kerkese

Një kërkesë është një kërkesë për pagesë dërguar në një plan sigurimi si Medicare. Pastaj, ose Medicare ose kompania e sigurimeve që ofron mbulim do të përpunojnë kërkesën dhe do të paguajnë ofruesin (profesionist i kujdesit shëndetësor ose institucion). Medicare ose kompania e sigurimeve mund të refuzojë kërkesën nëse shërbimi nuk është i mbuluar ose nuk janë përmbushur kushtet e kërkuara.

Sigurimi i monedhës

Kostoja e sigurimit të monedhave të një shërbimi është një përqindje e kostos totale për të cilën jeni përgjegjës. Medicare Pjesa B ka një sigurim parash prej 20 përqind të shumës së aprovuar nga Medicare të shërbimeve më të mbuluara. Kjo do të thotë që Medicare do të paguajë 80 përqind të kostos dhe ju do të paguani 20 përqind të mbetur.

Kopjoj

Një copay, ose bashkëpagesë, është një shumë e caktuar që paguani për një shërbim të caktuar. Plani juaj mbulon koston e mbetur. Për shembull, plani juaj Medicare Advantage mund të ketë një kopje prej 25 $ për çdo vizitë të mjekut.

Hendeku i mbulimit

Hendeku i mbulimit, i quajtur gjithashtu vrima e donutit, i referohet një periudhe kur ju mund të paguani më shumë për ilaçet tuaja me recetë. Në vitin 2020, pasi që ju dhe plani juaj Medicare Part D të keni paguar gjithsej 4,020 dollarë për recetat tuaja, ju jeni zyrtarisht në boshllëkun e mbulimit. Kjo periudhë mbaron sapo të arrini 6,350 dollarë të kërkuar për të marrë një mbulim katastrofik.

Në të kaluarën, ky hendek i mbulimit la që përfituesit e Medicare të paguanin nga xhepi për të gjitha ilaçet e tyre me recetë. Por ndryshimet e fundit në ligjet e sigurimeve nga Akti i Kujdesit të Përballueshëm e kanë bërë këtë boshllëk më të lehtë për tu menaxhuar.

Duke filluar nga 1 janari 2020, në vend që të paguani 100 për qind nga xhepi, ju do të paguani 25 për qind të kostos për ilaçet e mbuluara gjenerike dhe me markë, ndërsa jeni në hendekun e mbulimit.

Zbritet

Një zbritje është shuma që duhet të paguani nga xhepi për një shërbim para se plani juaj Medicare të paguajë çdo kosto. Në vitin 2020, zbritja e Medicare Part B është 198 dollarë.

Pra, ju do të paguani 198 dollarët e parë nga xhepi për shërbimet e kujdesit shëndetësor. Pas kësaj, plani juaj Medicare do të fillojë të paguajë.

Vrima e donutit

Vrima e donutit është një term tjetër që përdoret për të përshkruar hendekun e mbulimit midis kufirit të pagesës së Pjesës D dhe pagesës maksimale për vitin.

Pajisjet mjekësore të qëndrueshme (DME)

DME përfshin pajisje mjekësore që mund t'ju duhen në shtëpinë tuaj për të menaxhuar një gjendje. DME përfshin gjëra të tilla si rezervuarë dhe furnizime oksigjeni në shtëpi ose mjete ndihmëse të lëvizjes si këmbësorë. Plani juaj Medicare Part B përfshin DME që një mjek i miratuar nga Medicare ka porositur për ju.

Faza përfundimtare e sëmundjes renale (ESRD)

ESRD është faza e fundit e sëmundjes renale, e quajtur gjithashtu sëmundje e veshkave. Veshkat e njerëzve me ESRD nuk funksionojnë më. Ata kanë nevojë për trajtim me dializë ose transplant të veshkave.

Nëse keni ESRD, ju mund të merrni Medicare pa periudhën 2-vjeçare të pritjes, edhe nëse jeni nën moshën 65 vjeç.

Ndihmë shtesë

Ndihma Extra është një program Medicare që i ndihmon pjesëmarrësit të mbulojnë koston e Pjesës D. Medicare Programet e Ndihmës Extra bazohen në të ardhurat tuaja dhe mund t'ju ndihmojnë me sigurimin e monedhave ose kostot e primit.

Formulari

Një formulë është një listë e ilaçeve që mbulon një plan specifik i Pjesës D. Nëse merrni një ilaç që nuk është në formulën e planit tuaj, do të duhet të paguani nga xhepi ose t'i kërkoni mjekut tuaj të përshkruaj një ilaç të ngjashëm që plani juaj mbulon.

Periudha e përgjithshme e regjistrimit

Ju mund të regjistroheni në Medicare origjinal (pjesët A dhe B) çdo vit midis 1 janarit dhe 31 marsit. Kjo është e njohur si periudha e përgjithshme e regjistrimit. Për të përdorur këtë dritare, do të duhet të kualifikoheni për Medicare por jo duke marrë tashmë mbulim.

Planet e Organizatës për Mirëmbajtjen e Shëndetit (HMO)

Planet e Medicare Advantage (Pjesa C) mund të ofrohen në disa formate të ndryshme, varësisht nga vendndodhja juaj. HMO-të janë një tip i njohur i planit Advantage. Me një HMO, ju kërkohet të përdorni një rrjet të caktuar të ofruesve të kujdesit shëndetësor dhe lehtësirave nëse doni që plani juaj Medicare të mbulojë kostot. Ju gjithashtu mund të kërkohet që të zgjidhni një mjek primar dhe të merrni rekomandime nga ai mjek nëse doni të shihni specialistë.

Shuma e rregullimit mujor në lidhje me të ardhurat (IRMAA)

Përfituesit e Medicare që bëjnë më shumë se 87,000 dollarë do të paguajnë më shumë se primi standard mujor i Pjesës B prej 144,60 dollarësh. Ky premium i rritur quhet IRMAA. Sa më të larta të ardhurat tuaja, aq më shumë IRMAA juaj do të jetë, deri në një maksimum prej 491.60 $.

Periudha fillestare e regjistrimit

Periudha juaj e regjistrimit fillestar është një dritare 7-mujore që fillon 3 muaj para muajit të ditëlindjes tuaj të 65-të. Kjo është kur ju jeni në gjendje të regjistroheni për herë të parë në Medicare. Periudha e regjistrimit përfundon 3 muaj pas muajit tuaj të ditëlindjes.

Për shembull, nëse mbushni 65 vjeç në gusht 2020, periudha juaj fillestare e regjistrimit do të zgjasë nga maji 2020 deri në nëntor 2020.

Dënimi për regjistrim të vonë

Nëse nuk regjistroheni në Pjesën B kur për herë të parë bëheni të ligjshëm për Medicare, mund t'ju duhet të paguani një dënim të regjistrimit të vonuar kur regjistroheni.

Në përgjithësi, ju do të paguani një shtesë prej 10 përqind për çdo vit që nuk jeni regjistruar. Shuma e gjobës shtohet në pagesën tuaj mujore të primit.

Ju nuk do të paguani një dënim të regjistrimit të vonë nëse kualifikoheni për një periudhë të veçantë regjistrimi.

Medicaid

Medicaid është një program i sigurimit shëndetësor i krijuar për individë me të ardhura të kufizuara.Programet Medicaid administrohen nga secili shtet, kështu që rregullat dhe detajet e sakta të programit mund të ndryshojnë.

Nëse kualifikoheni për Medicaid, mund ta përdorni atë së bashku me Medicare dhe të zvogëloni ose eleminoni shpenzimet tuaja nga xhepi.

Përparësia e Medicare (Pjesa C)

Planet e Medicare Advantage quhen gjithashtu plane të Medicare Part C. Ato ofrohen nga kompani private që kontraktojnë me Medicare.

Planet e përparësisë zënë vendin e Medicare origjinal (Pjesa A dhe Pjesa B). Të gjitha planet e Medicare Advantage duhet të mbulojnë gjithçka që mbulojnë pjesët A dhe B. Plus, shumë plane shtojnë mbulim shtesë për gjëra të tilla si kujdesi dentar, shërbimet e shikimit ose ilaçet.

Planet e Medicare Advantage kanë primet e tyre, zbritjet dhe kostot e tjera nga xhepi.

Shuma e miratuar nga Medicare

Medicare ka vendosur çmime që do të paguajë për shërbimet e kujdesit shëndetësor. Ky çmim i caktuar quhet shuma e miratuar nga Medicare. Të gjitha objektet e kujdesit shëndetësor që pranojnë Medicare kanë rënë dakord të ngarkojnë këto shuma të miratuara për shërbimet.

Medicare Pjesa A

Medicare Pjesa A është sigurimi spitalor. Ai përfshin qëndrimin tuaj në spital, si dhe qëndrimin në ambientet e kujdesit afatgjatë. Ju gjithashtu mund të merrni një mbulim për shëndetin e shtëpisë ose kujdesin për bujtinën.

Medicare Pjesa B

Medicare Pjesa B është sigurimi mjekësor. Ai përfshin gjëra të tilla si vizitat e mjekut, vizitat e specialistëve, shëndeti mendor dhe pajisjet e qëndrueshme mjekësore. Pjesa B gjithashtu mbulon kujdesin urgjent dhe vizitat në dhomën e urgjencës.

Medicare Pjesa C

Medicare Advantage nganjëherë referohet si Medicare Pjesa C. Të dy termat i referohen të njëjtit program. Pra, një plan Pjesa C është një plan Advantage.

Medicare Pjesa D

Medicare Pjesa D është mbulim i veçantë për barnat me recetë. Pjesët Medicare A dhe B ofrojnë vetëm mbulim të kufizuar të ilaçeve me recetë ambulatore, kështu që disa përfitues zgjedhin të blejnë mbulim shtesë me një plan të Pjesës D. Plani juaj Pjesa D do të ketë një çmim të veçantë.

Llogaritë e kursimeve të Medicare

Një llogari kursimesh Medicare (MSA) është një lloj plani Medicare Advantage me një zbritje të lartë dhe një llogari kursimi të bashkangjitur. MSA planifikon të depozitojë para në llogarinë e kursimeve, të cilat mund të përdoren për të paguar shpenzimet tuaja mjekësore para se të arrini zbritjen tuaj.

Planet Medigap

Planet Medigap janë plane shtesë që ju ndihmojnë të paguani për shpenzimet nga xhepi të Medicare origjinal. Ekzistojnë 10 plane të ndryshme Medigap.

Këto plane ofrohen nga ndërmarrjet që kontraktojnë me Medicare. Kostot e Medigap mund të ndryshojnë në varësi të shtetit tuaj.

Periudha e regjistrimit të hapur

Periudhat e hapura të regjistrimit ndodhin në një kohë të caktuar çdo vit, nga 15 tetor deri më 7 dhjetor. Gjatë dritares së regjistrimit të hapur, mund të regjistroheni për një plan Advantage, të blini Medigap dhe më shumë.

Regjistrimi origjinal

Periudha juaj e regjistrimit origjinal është kur regjistroheni për herë të parë në Medicare. Kjo është shpesh gjatë periudhës fillestare të regjistrimit, në dritaren 7-mujore rreth ditëlindjes tuaj të 65-të. Nëse jeni nën moshën 65 vjeç, mund të kalojnë edhe 2 vjet pasi të filloni të merrni përfitimet e aftësisë së kufizuar të Sigurimeve Shoqërore.

Medicare origjinale

Pjesët e Medicare A dhe B së bashku shpesh referohen si Medicare origjinale, ose Medicare tradicionale. Medicare origjinal nuk përfshin planet e pjesës C (planet e përparësisë), pjesën d ose medigap.

Shpenzimet nga xhepi

Kostot tuaja nga xhepi janë shumat që paguani për kujdesin tuaj shëndetësor. Ato mund të përfshijnë shumat tuaja të zbritshme, të sigurimit të monedhës dhe të bashkëpagesës.

Maksimumi nga xhepi

Maksimumi nga xhepi është një kufi në shumën e parave që do të paguani për shërbimet e miratuara të kujdesit shëndetësor në çdo vit specifik. Pasi të arrini këtë shumë, Medicare do të marrë të gjitha kostot për këto shërbime të miratuara.

Maksimumi nga xhepi përfshin shumat e bashkëpagesës dhe të sigurimit të monedhës. Vetëm planet e Medicare Advantage (Pjesa C) i kanë ato. Çdo plan i Medicare Advantage mund të përcaktojë këtë shumë, kështu që mund të ndryshojë. Në vitin 2020, një maksimum nga xhepi nuk mund të kalojë 6,700 dollarë në vit.

Ofruesi pjesëmarrës

Një ofrues pjesëmarrës është një ofrues i kujdesit shëndetësor i cili kontrakton me Medicare për të siguruar një shërbim ose që është pjesë e rrjetit për një plan HMO ose PPO. Ofruesit pjesëmarrës kanë rënë dakord të pranojnë shumën e aprovuar nga Medicare për shërbimet dhe të trajtojnë përfituesit e Medicare.

Planet e Organizatës së Preferuar të Ofruesit (PPO)

PPO-të janë një lloj tjetër i popullarizuar i planit të Medicare Advantage. Ashtu si një HMO, PPO-të punojnë me një rrjet të caktuar ofruesish. Me një PPO, sidoqoftë, mund të dilni jashtë rrjetit tuaj nëse jeni të gatshëm të paguani shuma më të larta të bashkëpagesës ose të sigurimit të monedhës.

Premium

Premium është një shumë mujore që paguani për mbulimin e sigurimeve. Meqenëse shumica e njerëzve nuk paguajnë premium për Medicare Pjesën A, ju zakonisht do të paguani një premium vetëm për Pjesën B kur keni Medicare origjinal. Premiumi i Pjesës B në vitin 2020 është 144.60 dollarë.

Planet e Medicare Advantage, planet e Pjesës D dhe planet Medigap shiten nga kompanitë private të sigurimeve. Këto mund të marrin një premium tjetër në varësi të ndërmarrjes ose planit që zgjidhni.

Ofruesi i kujdesit parësor (PCP)

PCP-ja juaj është mjeku që ju sheh për kujdes rutinë dhe parandalues, siç janë fizikalet vjetore. Sipas disa planeve të Medicare Advantage HMO, do të duhet të punoni me një PCP në rrjet. Dhe nëse keni nevojë për kujdes të specializuar, PCP juaj do të duhet të bëjë një referim për planin tuaj për të mbuluar këtë kujdes.

Planet e Tarifave Private për Shërbim (PFFS)

Një plan PFFS është një lloj më pak i zakonshëm i planit Medicare Advantage që nuk ka një rrjet ose kërkon që ju të keni një mjek primar. Në vend të kësaj, ju do të paguani një shumë të caktuar për çdo shërbim që merrni nga ndonjë institucion i miratuar nga Medicare.

Planet e Nevojave të Veçanta (SNP)

Disa kompani ofrojnë plane të Medicare Advantage të njohura si SNP. Një SNP është krijuar për përfituesit me nevoja të veçanta financiare ose të kujdesit shëndetësor.

Për shembull, ju mund të shihni SNP-të posaçërisht për:

• njerëzit që jetojnë në ambientet e infermierisë
• njerëzit me të ardhura të kufizuara
• njerëzit që menaxhojnë një gjendje kronike si diabeti

Periudha speciale e regjistrimit (SEP)

Një SEP është një dritare që ju lejon të regjistroheni në Medicare jashtë kornizave fillestare ose të përgjithshme të regjistrimit. SEP-të ndodhin kur keni një ndryshim të madh të jetës, të tilla si lëvizja në një zonë të re mbulimi ose pensioni nga një punë që ka qenë duke siguruar sigurimin tuaj shëndetësor.

Pas ndryshimit ose ngjarjes tuaj të jetës, do të keni një dritare 8-mujore për t'u regjistruar në Medicare. Nëse regjistroheni gjatë kësaj periudhe, nuk do të paguani një gjobë për regjistrim të vonuar.

Administrata e Sigurimeve Shoqërore (SSA)

Administrata e Sigurimeve Shoqërore (SSA) është një agjenci federale që mbikëqyr përfitimet e pensionit dhe aftësisë së kufizuar. Nëse merrni përfitime SSA, ju mund të merrni Medicare Part A pa premium. Nëse keni marrë përfitime të aftësisë së kufizuar të Sigurimeve Shoqërore për 2 vjet, do të regjistroheni automatikisht në Medicare, edhe nëse jeni nën moshën 65 vjeç.

Periudha dy vjeçare e pritjes

Ju mund të merrni Medicare nëse jeni nën 65 vjeç dhe keni një paaftësi kronike. Ju do të duhet të kualifikoheni për të ardhurat e aftësisë së kufizuar të Sigurimeve Shoqërore dhe t'i merrni ato për 2 vjet para se të fillojë mbulimi i Medicare. Kjo njihet si periudha 2-vjeçare e pritjes.

Importantshtë e rëndësishme të theksohet se kjo periudhë 2-vjeçare e pritjes nuk vlen për njerëzit me ESRD ose ALS.

Kreditë e punës

Kreditë e punës përcaktojnë të drejtën tënde për përfitimet e Sigurimeve Shoqërore dhe për Pjesën A. pa Premium. Ju fitoni kredite pune me një normë prej 4 në vit - {textend} dhe në përgjithësi do t'ju duhen 40 kredite për të marrë përfitime pa Premium Pjesa A ose SSA . Punëtorët më të rinj që bëhen me aftësi të kufizuara mund të kualifikohen me më pak kredi.

Informacioni në këtë faqe në internet mund t'ju ndihmojë në marrjen e vendimeve personale në lidhje me sigurimin, por nuk ka për qëllim të ofrojë këshilla në lidhje me blerjen ose përdorimin e ndonjë sigurimi ose produkti të sigurimit. Healthline Media nuk bën ndërmarrjen e sigurimeve në asnjë mënyrë dhe nuk është e licencuar si një kompani sigurimesh ose prodhuese në ndonjë juridiksion të Sh.B.A. Healthline Media nuk rekomandon ose miraton ndonjë palë të tretë që mund të bëjë transaksion me biznesin e sigurimeve.