Letra e mohimit të Medicare: tofarë duhet të bëni tjetër

Përmbajtje

• Pse mora një letër mohuese të Medicare?
• Llojet e letrave mohuese
• Njoftim i përgjithshëm ose Njoftim për Mos-Mbulim i Medicare
• Njoftim për Përfituesin e Avancuar të Shërbimit të Aftësisë së Infermierisë
• Njoftim për Përfituesin e Përparimit të Tarifave për Shërbim
• Njoftim për Refuzimin e Mbulimit Mjekësor (Njoftim për mohimin e integruar)
• Si mund të bëj ankesë?
• Elsefarë mund të bëj tjetër?
• Gërmim

• Letrat e mohimit të Medicare ju njoftojnë për shërbimet që nuk do të mbulohen për një sërë arsyesh.
• Ekzistojnë disa lloje të ndryshme letrash, në varësi të arsyes së mohimit.
• Letrat mohuese duhet të përfshijnë informacione se si të apeloni vendimin.

Do të merrni një letër mohuese të Medicare kur Medicare mohon mbulimin e një shërbimi ose një artikulli ose nëse një artikull specifik nuk është më i mbuluar. Do të merrni gjithashtu një letër mohimi nëse aktualisht po kujdeseni dhe i keni shterur përfitimet tuaja.

Pasi të merrni një letër mohimi, ju keni të drejtë të apeloni vendimin e Medicare. Procesi i ankesave ndryshon në varësi të asaj pjese të mbulimit tuaj Medicare u mohua.

Le të shqyrtojmë më nga afër arsyet që mund të merrni një letër mohimi dhe hapat që mund të merrni prej andej.

Pse mora një letër mohuese të Medicare?

Medicare mund të lëshojë letra mohuese për arsye të ndryshme. Shembull i këtyre arsyeve përfshijnë:

• Keni marrë shërbime që plani juaj nuk i konsideron të nevojshme mjekësore.
• Ju keni një plan Medicare Advantage (Pjesa C) dhe keni shkuar jashtë rrjetit të ofruesit për të marrë kujdesin.
• Formulari i planit tuaj të ilaçeve me recetë nuk përfshin një ilaç të përshkruar nga mjeku juaj.
• Ju keni arritur kufirin tuaj për numrin e ditëve që mund të merrni kujdes në një institucion të aftë infermierie.

Kur merrni një letër mohuese të Medicare, zakonisht përfshin informacion specifik se si të apeloni vendimin. Ne do të shqyrtojmë detajet e procesit të ankesave më vonë në këtë artikull.

Llojet e letrave mohuese

Medicare mund t'ju dërgojë disa lloje të ndryshme të letrave mohuese. Këtu, ne do të diskutojmë disa lloje të zakonshme të letrave që mund të merrni.

Njoftim i përgjithshëm ose Njoftim për Mos-Mbulim i Medicare

Ju do të merrni një Njoftim të Mjekësisë që nuk Mbulon nëse Medicare ndalon të kujdeset që ju merrni nga një strukturë ambulatore ambulatore, një agjenci shëndetësore në shtëpi ose një institucion infermier i aftë. Ndonjëherë, Medicare mund të njoftojë një ofrues mjekësor i cili më pas ju kontakton. Ju duhet të njoftoheni të paktën 2 ditë kalendarike para përfundimit të shërbimeve.

Njoftim për Përfituesin e Avancuar të Shërbimit të Aftësisë së Infermierisë

Kjo letër do t'ju njoftojë për një shërbim ose artikull të ardhshëm në një institucion infermierësh të aftë që Medicare nuk do të mbulojë. Në këtë rast, Medicare e ka konsideruar shërbimin jo të arsyeshëm mjekësor dhe të nevojshëm. Shërbimi gjithashtu mund të konsiderohet si kujdestar (jo i lidhur me mjekësinë), i cili nuk është i mbuluar.

Ju gjithashtu mund ta merrni këtë njoftim nëse jeni afër takimit ose i tejkaloni ditët tuaja të lejuara nën Medicare Pjesa A.

Njoftim për Përfituesin e Përparimit të Tarifave për Shërbim

Ky njoftim jepet kur Medicare ka mohuar shërbimet nën Pjesën B. Shembuj të shërbimeve të mundshme të mohuara përfshijnë disa lloje të terapisë, furnizimeve mjekësore dhe testeve laboratorike që nuk konsiderohen të nevojshme nga ana mjekësore.

Njoftim për Refuzimin e Mbulimit Mjekësor (Njoftim për mohimin e integruar)

Ky njoftim është për Përfituesit e Medicare Advantage dhe Medicaid, për këtë arsye quhet një Njoftim për Integrim të Integruar. Mund të mohojë mbulimin tërësisht ose pjesërisht ose t'ju njoftojë që Medicare po ndërpresë ose zvogëlon një kurs trajtimi të autorizuar më parë.

Nëse ndonjë pjesë e letrës suaj mohuese është gjithnjë e paqartë për ju, mund të telefononi Medicare në 1-800-MEDICARE ose të kontaktoni kompaninë tuaj të sigurimeve për më shumë informacion.

Si mund të bëj ankesë?

Nëse mendoni se Medicare bëri një gabim në mohimin e mbulimit, ju keni të drejtë të apeloni vendimin. Shembuj kur mund të dëshironi të apeloni përfshijnë një kërkesë të mohuar për një shërbim, ilaç për recetë, provë ose procedurë për të cilën besoni se ishte e nevojshme medicinale.

Se si parashtroni ankesë shpesh varet nga ajo pjesë e Medicare që pretendon të jetë në kërkesë. Këtu keni një udhëzues të shpejtë se kur dhe si të paraqisni një kërkesë:

Nëse keni Medicare Pjesën C dhe jeni të pakënaqur me mënyrën sesi ju trajtoi plani juaj gjatë procesit të apelimeve, mund të paraqisni një ankesë (ankesë) në Programin tuaj të Ndihmës së Sigurimit Shëndetësor Shtetëror.

Lexoni me kujdes procesin e apelimeve të planit tuaj. Letra juaj e mohimit zakonisht do të përfshijë informacione apo edhe një formë që mund të përdorni për të bërë ankesë. Plotësoni plotësisht formularin, duke përfshirë numrin tuaj të telefonit dhe nënshkruani emrin tuaj.

Kërkoni nga ofruesi juaj i kujdesit shëndetësor të ndihmojë në apelin tuaj. Ofruesi juaj mund të sigurojë një deklaratë se pse procedura, testi, artikulli, trajtimi ose mjekimi në fjalë është i nevojshëm mjekësor. Një furnizues i pajisjeve mjekësore mund të jetë në gjendje të dërgojë një letër të ngjashme kur është e nevojshme.

Elsefarë mund të bëj tjetër?

Pasi të merrni letrën tuaj mohuese të Medicare dhe vendosni ta apeloni atë, ankesa juaj zakonisht do të kalojë në pesë hapa. Kjo perfshin:

• Niveli 1: ripërcaktim (apel) nga plani juaj
• Niveli 2: rishikim nga një Ent i Pavarur i Rishikimit
• Niveli 3: rishikim nga Zyra e Dëgjimeve dhe Apelimeve të Medicare
• Niveli 4: rishikim nga Këshilli i Ankesave Medicare
• Niveli 5: rishikim gjyqësor nga një gjykatë federale rrethi (zakonisht duhet të jetë një kërkesë që tejkalon një shumë minimale të dollarit, që është 1.670 dollarë për vitin 2020)

Shtë shumë e rëndësishme të lexoni dhe kuptoni me kujdes letrën tuaj mohuese për të shmangur mohimet e mëtutjeshme në procesin e apelimeve. Ju gjithashtu mund të ndërmarrni veprime të tjera për t'ju ndihmuar të arrini këtë:

• Rindikoni rregullat e planit tuaj për të siguruar që i ndiqni siç duhet ato.
• Mblidhni sa më shumë mbështetje nga sa mundni nga ofruesit ose personeli tjetër mjekësor kryesor për të mbështetur kërkesën tuaj.
• Plotësoni secilën formë sa më saktë dhe saktësisht të jetë e mundur. Nëse është e nevojshme, pyesni një person tjetër që t'ju ndihmojë në kërkesën tuaj.

Në të ardhmen, ju mund të shmangni mohimin e mbulimit duke kërkuar një parautorizim nga kompania juaj e sigurimeve ose Medicare.

Gërmim

• Ju mund të merrni një letër mohuese të Medicare nëse nuk ndiqni rregullat e një plani ose nëse përfitimet tuaja kanë skaduar.
• Një letër mohimi zakonisht përfshin informacione se si të apeloni një vendim.
• Ankimi i vendimit sa më shpejt të jetë e mundur dhe me sa më shumë detaje mbështetëse të jetë e mundur mund të ndihmojnë në rrëzimin e vendimit.